Законодательные новации в диетологии

Чтобы вовлечь в работу с биологически активными добав­ками и функциональным питанием большее количество врачей, необходимо хорошо знать законодательные акты, которые регулируют деятельность в этой сфере. Эти знания также помогают налаживать контакты с государственными служащими и организациями, от которых, в частности, за­висит питание различных групп населения.

Политика питания

Под государственной политикой Россий­ской Федерации в области здорового питания населения понимается комплекс мероприятий, направленных на создание условий, обеспечивающих удовлетворение потребностей различных групп населения в здоровом питании с учётом их традиций, привычек и экономического положения в соответствии с требованиями медицинской науки.

За последние годы отмечены улучшения в системе питания населения за счёт изменения структуры потребления пищевых про­дуктов (увеличения доли мясных и молочных продуктов, фруктов и овощей), а также вне­дрения новых технологических процессов и новых пищевых продуктов, обогащённых микронутриентами, биологически активных добавок к пище. Это привело к снижению рас­пространённости дефицита ряда витаминов. Однако проблема неадекватной обеспечен­ности населения микронутриентам всё ещё остаётся нерешённой, о чём свидетельству­ют результаты изучения питания различных групп населения.

Сейчас много говорится о важности веде­ния здорового образа жизни — рациональном питании, двигательной активности, борьбе с вредными привычками и профилактике наиболее распространённых заболеваний. Государство в меру своих возможностей пы­тается обратить внимание граждан на самое главное — сохранение и укрепление здоровья. Именно эта обязанность лежит на каждом гражданине и закреплена законом № 323 «Закон об охране здоровья граждан РФ».

Основным документом в области питания в настоящее время является постановление Правительства РФ № 1873-р «Основы госу­дарственной политики РФ в области здо­рового питания населения на период до 2020 года» от 25 октября 2010 года. Для чего необходимо улучшать питание населения РФ? Целевые индикаторы — это увеличение про­должительности жизни и снижение уровня смертности населения.

ДЛЯ ЭТОГО НЕОБХОДИМО:

• повышение распространения грудного вскарм­ливания до 40-50 % детей до 3 месяцев;

• уменьшение числа детей и подростков с недо­статочным ростом и массой тела на 30-40%;

• снижение распространённости неадекватной обеспеченности витаминами среди взрослого на­селения на 30-50 %;

• стабилизация и снижение на 15-20 % распро­странённости избыточной массы тела.

При этом в документе «Основы государ­ственной политики в области здорового питания населения РФ на период до 2020 года» от 25 октября 2010 года сказано, что одним из эффективных способов коррекции нарушенного рациона является использова­ние БАД.

К ОСНОВНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ ОПТИМИ­ЗАЦИИ ПИТАНИЯ ОТНОСИТСЯ РАСШИРЕ­НИЕ ПРОИЗВОДСТВА И ПРИМЕНЕНИЯ:

• продуктов с повышенной биоценностью;

• продуктов, обогащённых биологически актив­ными веществами, витаминами и микронутриентами;

• БАД, в том числе в организованных коллекти­вах (трудовых, образовательных и др.).

Когда кто-то из врачей говорит, что, назна­чая БАД, мы занимаемся тем, что не регла­ментировано, он заблуждается: мы следуем государственным рекомендациям, прописан­ным в соответствующих документах.

Главный закон

Базовым для всех медиков является за­кон «Об основах охраны здоровья граж­дан РФ» от 21 ноября 2011 года №323-Ф8. В документе рассматривается ряд позиций, которые касаются принципов организации профилактической работы, в том числе формирования здорового образа жизни. В законе обозначен ряд общих положений по органи­зации и охране здоровья граждан, которые обязательны для специалистов, работающих в системе лечебного питания.

Также в законе освещены вопросы лечеб­но-профилактического питания, полномо­чия федеральных органов государственной власти, обеспечения специализированными продуктами питания, безопасности продук­тов питания, испытания новых специализи­рованных продуктов лечебного питания.

Впервые в документе такого уровня дано определение лечебному питанию: это «питание, обеспечивающее удовлетво­рение физиологических потребностей ор­ганизма человека в пищевых веществах и энергии с учётом механизмов развития заболевания, особенностей течения ос­новного и сопутствующих заболеваний и выполняющее профилактические и ле­чебные задачи».

Следует обратить внимание, что лечебное питание в законе рассматривается в качестве неотъемлемого компонента лечебного процесса и профилактических мероприятий. Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом ис­полнительной власти.

В законе также даётся определение спе­циализированным продуктам питания: это «продукты питания с установленным хими­ческим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, с доказанным лечебным эффектом, оказывающие специфи­ческое влияние па восстановление утрачен­ных или нарушенных в результате заболева­ния функций организма, направленные на профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей орга­низма».

Глава 2 статьи 7 закона определяет ряд ор­ганов власти, которые должны обеспечивать специализированными продуктами питания пациентов, в первую очередь тех, которые на­ходятся в стационаре, а также определённые группы населения (пожилых людей, детей).

Также, о чём мало кому известно, в зако­не прописаны права пациентов — на что им можно надеяться и чего они могут требовать, а также обязанности лечащего врача и меди­цинских учреждений. Права пациентов при стационарном лечении определены в гла­ве 4 статьи 19: пациент имеет право на по­лучение лечебного питания, если находится на лечении в стационарных условиях. В обя­занности медицинских организаций входит использование разрешённых к применению в стране специализированных продуктов лечебного питания. Как говорят диетологи в кулуарах, знали бы пациенты о таких пра­вах, они бы уже забросали медучреждения претензиями.

В соответствии с этой статьей закона не ме­нее важным становится вопрос об обеспече­нии пациентов этими же специализирован­ными продуктами питания и после выписки из стационара, так как в силу хронического течения многих заболеваний коррекция пи­тания важна не только на уровне стационар­ного лечения, но и амбулаторного, который по продолжительности реабилитационного периода может протекать достаточно дли­тельное время.

Диеты вместо столов

Ещё один базовый документ по органи­зации лечебного питания — «Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», утверждённая приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 года № 330. В соответствии с документом организация лечебного пита­ния в ЛПУ является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. С целью оптимиза­ции лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ого качеством в ЛПУ была введена новая номен­клатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пи­щевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и средне­суточному набору продуктов, утверждена си­стема белковой коррекции диетических блюд смесями белковыми композитными сухими.

Тех пятнадцати столов, которые были из­вестны всем врачам раньше, больше нет — в соответствии с приказом существует всего пять вариантов диет (с повышенным и по­ниженным количеством белка, повышенной и пониженной калорийностью и т. д.).

Нужно отметить, что в каждом из вариантов диеты, помимо натуральных продуктов, введе­на обязательная графа «специализированные продукты питания», — для более подробно­го изучения этого вопроса лучше обратиться к приказу.

Документы для учреждений

Для каждого типа учреждений существуют дополнительные документы, которыми регу­лируются вопросы питания.

Так, в учреждениях социального обслужи­вания граждан в соответствии с постановле­нием Министерства труда РФ от 15 февраля 2002 года № 12 «Об утверждении мето­дических рекомендаций по организации питания в учреждениях социального об­служивания граждан пожилого возраста и инвалидов» (с изменениями, последняя редакция была в 2007 году) в качестве обя­зательного элемента обогащения рациона по белку должны включаться белковые смеси и витаминно-минеральные комплексы.

Что касается учреждений социальной защиты, также существует постановле­ние Министерства труда РФ от 25 декабря 2003 года № 90 «Об утверждении Мето­дических рекомендаций по организа­ции диетического (лечебного) питания в государственных (муниципальных) учреждениях социального обслужива­ния граждан пожилого возраста и инва­лидов» — в нём рекомендуется обогащать рацион диетического питания витаминами и минеральными веществами за счёт тради­ционных продуктов и витаминно-минераль­ных комплексов (С-витаминизация третьих блюд, поливитаминные препараты и биоло­гически активные добавки к пище).

До сих пор некоторые специалисты и даже руководители медучреждений не понимают, что такое биологически активные добавки к пище. Им кажется, что перед ними что-то неизученное и недоказанное. Когда мы объяс­няем, что включают в себя современные БАД, какая имеется законодательная база их разра­ботки и применения, что такое нутрицевтика, парафармацевтика, чётко отвечаем на все во­просы, — отношение врачей к БАД кардиналь­но меняется. Нам нужно просвещать врачей, и опыт показывает, что после объяснений ме­няется и общее отношение к коррекции пита­ния и роль в этом БАД становится достаточно понятной.

В оздоровительных учреждениях с дневным пребыванием действуют Санитарно-эпидемио­логические правила и нормативы СанПиН 2.4.4.2599-10 «Гигиенические требования к устройству, содержанию и организации режима в оздоровительных учреждениях с дневным пребыванием детей в период каникул».

ВОТ ВЫДЕРЖКИ ИЗ ДОКУМЕНТА:

• «При составлении примерного меню следует обеспечивать поступление с рационами питания витаминов и минеральных солей в количествах, регламентированных настоящими санитарными правилами».

• «Для обеспечения физиологической потребно­сти в витаминах в обязательном порядке прово­дится С-витаминизация третьих блюд обеденного рациона. Допускается использование премиксов; инстантные (растворимые) витаминные напитки готовят в соответствии с прилагаемыми инструк­циями непосредственно перед раздачей».

• «Замена витаминизации блюд выдачей поли­витаминных препаратов в виде драже, таблеток, пастилок и других форм не допускается».

• «Для дополнительного обогащения рациона микронутриентами в меню могут быть исполь­зованы специализированные продукты питания, обогащённые микронутриентами».

Питание в учреждениях образования регу­лирует СанПиН 2.4.5.2409-08 «Организация питания в общеобразовательных учреж­дениях». В документе сказано: «Для допол­нительного обогащения рациона микрону­триентами могут быть использованы в меню специализированные продукты питания, обогащённые микронутриентами, а также инстантные витаминизированные напитки промышленного выпуска и витаминизация третьих блюд специальными витаминно-ми­неральными премиксами». «Замена вита­минизации блюд выдачей поливитаминных препаратов в виде драже, таблетки, пастилки и других форм не допускается».

СанПиН 2.4.2.2843-1 1 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации работы детских санаториев» упоминает в п. 9 об использова­нии тех же самых позиций: витаминизирован­ные напитки, специализированные витаминно-минеральные премиксы.

Таким образом, витаминизация проводится тремя видами напитков: витаминизированные промышленно, с использованием премикса, витаминные препараты.

Обоснованны ли нормы?

Часто в работе мы сталкиваемся с вопросом: «Откуда вы взяли нормы потребления каких-либо веществ?» Ответ на него очень прост: в 2008 году эти нормы были утверждены. До­кумент так и называется: «Нормы физиологи­ческих потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ» (МР (методические рекомендации) 2.3.1.2432-08). Здесь вы можете найти су­точные нормы потребления абсолютно всех веществ — хондроитин сульфата, кофеина, се­лена, кремния и т. д.

В 2010 году Минздрав утвердил приказ от 2 августа 2010 года № 593н «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания». Цель этого приказа — усилить по некоторым позициям рационы питания детей и взрослых. Данные нормы используют при составлении индивидуаль­ных рационов питания.

Витаминизация и белковая коррекция

До 2003 года витаминизация блюд прово­дилась в соответствии с приказом Минздра­ва СССР от 24 августа 1972 года № 695 «О даль­нейшем улучшении проводимой в СССР обязательной С-витаминизации питания в лечебно-профилактических и других уч­реждениях». Как правило, в блюда добавляли аскорбиновую кислоту — раньше ничего дру­гого не было. Но сейчас действует ряд других законодательных актов о проведении витами­низации в медицинских учреждениях. Это за­фиксировано в 2003 году в упомянутом выше приказе Минздрава № 330 — в нём речь шла о таблетках, по в 2006 и 2007 году он был до­полнен, и теперь речь идёт также о витамин­ных премиксах, инстантных напитках.

В целом, новшества, которые произошли в законодательстве по питанию, прежде всего делают акцепт на усилении белкового компо­нента и витаминно-минеральных премиксов.

Конечно, существуют разные способы увели­чения белка в рационе: это и увеличение объё­ма потребляемой пищи, и увеличение пищевой плотности диетических блюд без увеличения порций. Эта проблема особенно актуальна, если пациент лежит в стационаре: энерготра­ты у него снижены, а значит, уменьшается по­требность в энергии, и ему не нужно получать с пищей 2-2,5 тысячи калорий. В то же время потребность в жизненно необходимых пище­вых веществах может увеличиваться с учётом патогенеза, стадии болезни, выраженности метаболических нарушений, рисков разви­тия алиментарно-зависимых заболеваний. В этих случаях показано употребление белков высокой биологической ценности и усвоения в виде белковых композитных смесей.

Белковая коррекция является наиболее эф­фективным методом оптимизации лечебного рациона питания. Рекомендуется использовать национальный стандарт ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и про­филактического) питания. Смеси белковые композитные сухие» в качестве документа, определяющего общие требования к качеству и безопасности данной группы продуктов.

Если в 2003 году (приказ Минздрава № 330) использование белковых смесей носило рекомендательный характер, то за последние 10 лет вышло несколько до­кументов, которые подводили к тому, что белковые смеси нужно вводить обязатель­но, и последние приказы сделали коррек­цию рациона белком обязательной.

В частности, в письме Минздравсоцразвития РФ от 11 июля 2005 года № 3237-ВС дано обоснование необходимости коррекции белкового состава диеты за счёт обогащения рациона легкоусвояемым белком: «дан­ные, накопленные в области лечебного пи­тания, свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекват­но обеспечить потребность организма больно­го человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными ком­понентами пищи для поддержания его жиз­недеятельности даже при условии проведе­ния комплексной терапии». В низкобелковые диеты рекомендуется включать 18 граммов, в высокобелковые — 42 грамма смеси белко­вой композитной.

Законы на практике

Ещё одним новшеством в законодательной сфере являются порядки оказания медицинской помощи, в том числе и по спе­циальности «диетология», утверждённые в 2010 году. Согласно этому документу, в каж­дой поликлинике должен быть врач-диетолог. К сожалению, перспектив выполнения этого предписания пока нет в связи с отсутствием соответствующего финансирования.

Но этой же причине выполнение прика­зов, касающихся лечебного питания, также не всегда возможно. Финансирование статьи «лечебное питание» по остаточному принци­пу не позволяет многим лечебно-профилакти­ческим учреждениям выполнять требования приказов. Между тем эффективность белко­вых смесей в лечении и профилактике хрони­ческих неинфекционных заболеваний в на­стоящее время является доказанной. Только за последние 3-4 года в журналах «Вопросы питания», «Практическая диетология» опу­бликовано достаточное количество статей об их эффективности (улучшение пищевого ста­туса онкобольных и больных сахарным диабе­том, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта). В результате белковой коррекции при сердечно-сосудистых заболеваниях происхо­дит купирование частоты кардиалгии, стаби­лизация показателей артериального давления, проявляется антисклеротический эффект.

Но для нашей практической работы важно понимать и объяснять врачам, что эти доку­менты отражают генеральную линию мини­стерства, мнение главного диетолога и глав­ного специалиста по профилактике страны: без коррекции питания с помощью специали­зированных продуктов питания (например, белковых смесей, обогащённых витаминами и минеральными веществами продуктов пи­тания и др.), БАД добиться хороших показа­телей в снижении заболеваемости достаточно сложно. К сожалению, при общей тенденции гиподинамии улучшение состояния только с помощью натуральных продуктов питания невозможно. Любое увеличение объёма пищи (для повышения обеспеченности организма пищевыми веществами) при сниженной двигательной активности будет неизбежно при­водить к увеличению массы тела.

Функциональные продукты питания, кото­рые в таком разнообразном ассортименте выпускает «Артлайф», вполне способству­ют реализации основной цели российского здравоохранения — снижению заболевае­мости населения РФ.

Содержание номера

Как превращать незнакомых людей в преданных соратников

Случалось ли вам решать какие-то сложные личные вопросы посредством по­мощи других людей? Или, наоборот, помогать кому-то, кого вы совсем мало зна­ете, но этот человек является родственником или близким другом третьего лица, которому вы безоговорочно доверяете? «Конечно!» — ответите вы, при этом, возможно, даже не догадываясь, что занимались деятельностью под названием «нетворкинг» (англ. networking; net — сеть, work — работать).

Читайте на стр. 24

В чём особенность настоящего времени? Люди стали более вдумчиво подходить к решениям о покупке. Конкуренция за кошелёк потребителя становится всё сильнее, а денег у покупателя больше не становится. Всех интересует результат и конкурентные преимущества.

Эта ситуация требует современ­ных технологий, которые позво­ляют «касаться» потенциальных клиентов, не провоцируя их на немедленное «нет».

Читайте на стр. 38

Чтобы вовлечь в работу с биологически активными добав­ками и функциональным питанием большее количество врачей, необходимо хорошо знать законодательные акты, которые регулируют деятельность в этой сфере. Эти знания также помогают налаживать контакты с государственными служащими и организациями, от которых, в частности, за­висит питание различных групп населения.

Политика питания

Читайте на стр. 78

Так как здоровье напрямую зависит от того, что мы едим, сбалансированный рацион, богатый всеми необходимыми нутриентами, способен повысить устойчивость организма к действию различных негативных факторов. И наоборот, нарушения в питании рано или поздно приведут к нарушению адаптационного потенциала и снижению неспецифической резистентности к воздействию неблагоприятных ус­ловий с последующим развитием болезней.

Читайте на стр. 84